Медстрахование в Украине начинает развиваться

К страхованию многие относятся с недоверием или как к тяжелой повинности. Однако по данным комиссии по регулированию рынка финансовых услуг Украины, сектор медицинского страхования растет. Корреспондент «Кафы» узнавал, какими услугами в этой области могут воспользоваться феодосийцы.

Страховые механизмы

В медицинском страховании выделяют два вида – обязательное и добровольное. Обязательного медицинского страхования в Украине нет, хотя разговоры об этом ведутся уже несколько лет. При добровольном медицинском страховании (ДМС) человек или предприятие платит страховой взнос, и в течение определенного периода времени страховая компания (СК) оплачивает расходы на оказание ему медицинской помощи. Страховка действует до окончания страховой суммы или до окончания срока страхования. Как правило, страховой взнос – это определенный процент от страховой суммы. Страхователем при этом называется человек или предприятие, а страховщиком – СК.

Выплаты наступают после возникновения страхового случая. В случае ДМС это будет любое обращение в медицинское учреждение. Страхователю следует как можно быстрее сообщить о случившемся в СК, иначе ему могут отказать в выплате. Важно понимать, что компания платит не сразу, а в течение нескольких дней (как правило, до десяти) с момента сдачи последнего документа, подтверждающего, что человек действительно обращался к врачу.

Страховые предложения

Каждая СК предлагает свои программы по страхованию здоровья. Например, выплаты определенного процента от страховой суммы в случае болезни. По другим программам денег наличными клиенту не выдают, но оплачивают его медицинские счета, а иногда – осуществляют связь больного с врачами вплоть до записи на прием.

Некоторые компании предлагают определенный список клиник. Другие позволяют клиенту лечиться где угодно, но тогда необходимо подтвердить факт оплаты за лечение.

В основном программы по страхованию здоровья в зависимости от цены и объема услуг делятся по классам «Эконом», «Стандарт» и «Элит», хотя в разных компаниях они могут называться по-разному. Обычно в каждый из этих классов включаются такие разделы как «Амбулаторно-поликлиническое лечение», «Стационар», «Скорая помощь», некоторые добавляют еще услуги стоматолога.

Как правило, существует денежный лимит на возмещение расходов по каждому из этих разделов, или лимит на медикаменты. То есть, клиенту нельзя «просадить» всю сумму у стоматолога или на операционном столе. Конечно, можно изменить суммы, выделяемые на тот или иной вид медицинских услуг, или самому сформировать для себя пакет «страховых предложений», но такая страховка выйдет дороже.

Иногда страховщики включают в программы дополнительные услуги – массаж, вакцинацию, витаминизацию, оздоровление в санаторно-профилактических лечебных заведениях. Некоторые СК позволяют вносить годовой платеж помесячно, но от этого может возрасти общая сумма годового взноса. Кроме того, просрочка оплаты не допускается.

Страховые лимиты

Любого человека «с улицы» СК не застрахует. Например, есть возрастные ограничения.

– Если человеку больше 70 лет, то мы будем подбирать ему программу соответственно возрасту, – рассказала «Кафе» специалист «Украинской пожарно-страховой компании» Татьяна Жукова.

Также СК стремятся обезопасить себя от желающих полечиться за счет страховщика.

– Мы не страхуем недееспособных, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, туберкулезом, раком, тяжелыми неврологическими и психическими заболеваниями, алкоголиков, наркоманов, токсикоманов, инвалидов первой и второй группы, – перечислила управляющий продажами Страховой Группы «ТАС» Анна Кущенко.

Многие СК не платят за лечение бесплодия, сахарного диабета, венерических заболеваний, импотенции, пластические операции и операции по перемене пола. Не получит денег человек, пострадавший при попытке самоубийства, а также в момент совершения им преступления. Полный перечень исключений прописан в правилах ДМС, с которыми следует внимательно ознакомиться перед подписанием договора.
Иногда СК требуют от клиента пройти за свой счет медосмотр перед получением страховки, но это необязательно.

– Обычно мы верим клиенту на слово, – пояснила Т. Жукова, – ведь потом мы все равно общаемся с лечащим врачом, проводим экспертизу, поднимаем карточки больного. Если клиент нас обманул, то мы отказываемся от выплат. Но пока таких случаев в нашей практике не было.

По-разному компании относятся к хроническим заболеваниям. В дорогих полисах, как правило, хронические болезни оплачиваются, в дешевых – нет. Иногда СК предлагают компромисс: «хроника» оплачивается только раз в год.

Страховые преимущества

Заместитель мэра Феодосии, курирующий вопросы здравоохранения, Александр Фоменко считает, что переход к страховой медицине неизбежен.

– Кроме того, это очень удобно. Родственникам попавшего в больницу, например, не нужно бегать по аптекам, – рассказал А.Фоменко, – наши лечебно-профилактические учреждения сотрудничают со страховыми компаниями. Особенно развито это в детской больнице.

По словам главврача детской больницы Дмитрия Щепеткова, за лето по страховым полисам проходит лечение около ста детей.
– Эта система оправдывает себя, – подтвердил Д. Щепетков, – Конечно, в нашей стране еще низкая культура страхового обслуживания. Возможно, в некоторых городах Украины могут даже отказать в помощи по страховке. Но в курортных городах, например, Феодосии, эта система уже налаживается.

Пример расчета страховых услуг

Приведем пример расчета стоимости полиса добровольного медицинского страхования на примере Страховой Группы «ТАС» и «Украинской пожарно-страховой компании».

Страховая Группа «ТАС»

Программа «Классик» ДМС. Страховая сумма «Эконом-класса» – 20 тыс. грн., «Стандарт-класса» – 50 тыс. грн., «Элит-класса» – 100 тыс. грн.

Например, по «Эконом-классу» при оказании амбулаторно-поликлинической помощи клиенту оплачиваются любые расходы в пределах страховой суммы, то есть до 20 тыс. грн., но на медикаменты при этом он может потратить не более 200 грн. за один страховой случай, то есть за одну болезнь. При лечении в стационаре также нет ограничения в пределах страховой суммы, однако здесь на медикаменты в целом за год он может потратить не более 3 тыс. грн. На неотложку лимита нет, а на стоматолога в год полагается не более 400 грн. Годовой взнос по «Эконом-классу» будет составлять 600 грн.

– Проблема в том, что в наших государственных медицинских учреждениях бывает трудно подтвердить факт оплаты, – сказала Анна Кущенко. – Реальная оплата некоторых услуг там маскируется под так называемые «благотворительные взносы», которые, к сожалению, СК оплатить не может.

СК «Украинская пожарно-страховая компания»

Программа «Страхование здоровья на случай заболевания». В ней предусматривается конкретный список заболеваний для детей и взрослых, по которым можно получить выплаты, а также круглосуточное страхование от несчастного случая. Например, в список заболевания для детей входят корь, скарлатина, коклюш, дифтерия, основные заболевания, которыми болеет ребенок. В список для взрослых включена даже внематочная беременность. Страховая сумма до 20 тыс. грн. Страховой взнос составляет для ребенка 2%, для взрослого 2,5% от страховой суммы. То есть, чтобы, например, застраховаться на 5 тыс. грн., следует заплатить годовой взнос, который составит для взрослого 125 грн., для ребенка – 100 грн.

В случае амбулаторного лечения за каждый день нетрудоспособности взрослый и ребенок получают по 0,3% от страховой суммы, то есть по 15 грн. За лечение в стационаре СК заплатит по 0,5%, то есть по 25 грн., а за реанимацию – по 0,7% в день, соответственно по 35 грн.

– Таким образом, за десять дней обычного амбулаторного лечения в году клиент получит сумму большую, чем заплатил страховой взнос, – отметила Татьяна Жукова.